Bulletin d'inscription

Pub2017-1

à compléter et à renvoyer pour le 19 janvier 2019, à l'adresse suivante :

André Doaré - Les foulées Douarnenistes
11 impasse des noisetiers E23
29100 Douarnenez

email : contact@foulees-dz.fr

Pour être validée, toute inscription doit être accompagnée de son paiement et d’un certificat médical précisant l'aptitude à la course à pied en compétition, datant de moins d'un an le jour de la course ou d'une photocopie de votre licence 2019 (Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running) ou d'un « Pass' J’aime courir » délivré par la FFA et complété par le médecin, en cours de validité à la date de la manifestation.

Une autorisation parentale est obligatoire pour tous les coureurs mineurs . Elle ne se substitue pas au certificat médical et à la licence. Un modèle est en ligne sur le site.

Remplir ce formulaire, puis l'imprimer
  


Nom : Prénom :  

Sexe : H      F                   Date de naissance :

Club, ville, association ou entreprise    

Type de licence (FFA, FFCO, FFPM, FFTRI) : N° de licence :

Adresse :

C.P. : Ville :

Téléphone : Email :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et en accepter toutes les clauses.

Cochez la case correspondante :

COURSE 10 km - 7 €       MARCHE CHRONOMETREE 10 km - 7 €

RANDONNEE 5 km - 6 €    Ouverte à tous.Pas de certificat médical à fournir

Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d'une compagnie d'assurances.
Individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.

Fait à , le         Signature