Bulletin d'inscription

Pub2022

à compléter et à renvoyer pour le 10 janvier 2022, à l'adresse suivante :

Les Semelles Douarnenistes
18 rue Berthelot
29100 Douarnenez

email : foulees.douarnenistes2022@gmail.com

Pour être validée, toute inscription doit être accompagnée de son paiement et d'une licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running délivrée par la FFA, ou d'un « Pass’ J’aime Courir » délivré par la FFA et complété par le médecin, en cours de validité à la date de la manifestation ou d'un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition ou de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, datant de moins de un an à la date de la compétition, ou de sa copie. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la possession du certificat médical.


Une autorisation parentale est obligatoire pour tous les coureurs mineurs . Elle ne se substitue pas au certificat médical et à la licence. Un modèle est en ligne sur le site.

Remplir ce formulaire, puis l'imprimer
  


Nom : Prénom :  

Sexe : H      F                   Date de naissance :

Club, ville, association ou entreprise    

Type de licence (FFA) : N° de licence :

Adresse :

C.P. : Ville :

Téléphone : Email :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et en accepter toutes les clauses.

Cochez la case correspondante :

COURSE 10 km - 7 €


Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d'une compagnie d'assurances (GROUPAMA, contrat n°096615144000).
Individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.

Fait à , le         Signature