Bulletin d'inscription

Pub2017-1

à compléter et à renvoyer pour le 13 janvier 2018, à l'adresse suivante :

André Doaré - Les foulées Douarnenistes
11 impasse des noisetiers E23
29100 Douarnenez

email : contact@foulees-dz.fr

Pour être validée, toute inscription doit être accompagnée de son paiement, d’une licence délivrée par la fédération française d'athlétisme (FFA) (Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou d'un Pass' Running), la FFCO (FF course d'orientation), la FFPM (FF pentathlon moderne) ou la FF Tri (FF triathlon) en cours de validité à la date de la manifestation
ou d’un certificat médical, datant de moins d'un an, précisant l'aptitude à la course à pied en compétition.
Une autorisation parentale est obligatoire pour tous les coureurs mineurs . Elle ne se substitue pas au certificat médical et à la licence. Un modèle est en ligne sur le site.

Remplir ce formulaire, puis l'imprimer
  


Nom : Prénom :  

Sexe : H      F                   Date de naissance :

Club, ville, association ou entreprise    

Type de licence (FFA, FFCO, FFPM, FFTRI) : N° de licence :

Adresse :

C.P. : Ville :

Téléphone : Email :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et en accepter toutes les clauses.

Cochez la case correspondante :

COURSE 10 km - 7 €       MARCHE CHRONOMETREE 10 km - 7 €

RANDONNEE 5 km - 6 €    Ouverte à tous.Pas de certificat médical à fournir

Responsabilité civile : Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès d'une compagnie d'assurances.
Individuelle accident : Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l'assurance liée à leur licence ; il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.

Fait à , le         Signature